診療録(カルテ)

診療録とは、法律上の名称であり、医師が患者の情報や診療の経過を記録したものをいいます。

医師法及び医師法施行規制により、医師は患者を診療した場合に必ず診療録をつけなければならないこと、診療録には5年間の保管義務があること等が定められています。

日本では「カルテ」という場合、上記の「診療録」をいう場合と「診療記録」をいう場合とがあります。入院カルテ、外来カルテという場合のカルテは、診療記録の意味で使われていることが多いようです。

最近では、医療情報の管理体制の強化やデータベース化・ネットワーク化の促進の観点から「電子カルテ」の導入も進められています。

交通事故によるケガの場合は、受診者の情報、初診時の受傷内容、医師による診察・診断内容、診療経過、処方薬や施術の指示内容等の記載があるのが一般的です。

そのため、診療録の開示は、診断書や診療報酬明細書(レセプト)に記載された傷病名、残存症状、治療の詳細などについて確認することができたり、後遺障害の認定等級に対する異議申立の立証資料として重要な役割を果たすことになります。